辽宁省实施《中华人民共和国矿山安全法》办法

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辽宁省实施《中华人民共和国矿山安全法》办法

辽宁省人大常委会


辽宁省实施《中华人民共和国矿山安全法》办法
辽宁省人大常委会


(1994年9月25日辽宁省第八届人民代表大会常务委员会第十次会议通过 根据1997年11月29日辽宁省第八届人民代表大会常务委员会第三十一次会议关于修改辽宁省实施<中华人民共和国矿山安全法〉>办法的决定修正)

第一章 总 则
第一条 根据《中华人民共和国矿山安全法》(以下简称《矿山安全法》),结合我省实际情况制定本办法。
第二条 在本省行政区域内依法从事矿产资源开采活动,必须遵守《矿山安全法》和本办法。
第三条 矿山安全工作必须贯彻“安全第一,预防为主”的方针。矿山企业必须加强安全管理,采取有效措施,改善职工劳动条件,保证安全生产。
第四条 省、市、县(含县级市、区,下同)人民政府劳动行政主管部门对本行政区域内的矿山安全工作实施统一监督。
县级以上人民政府管理矿山企业的主管部门对矿山安全工作进行管理。
第五条 各级工会组织依据《中华人民共和国工会法》和《辽宁省工会条例》,对矿山安全实施群众监督。
第六条 各级人民政府应当加强对本行政区域内矿山安全生产工作的领导,将矿山安全生产科技攻关项目和重大安全技术措施纳入国民经济和社会发展计划,对矿山安全科学技术研究工作给予必要的支持。

第二章 矿山建设的安全保障
第七条 矿山企业新建、改建、扩建及技术改造工程项目(以下统称建设项目)必须有保障安全生产,防止事故、尘毒危害和其它有害因素的安全设施。安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用(以下简称“三同时”)。
第八条 地质勘探报告书应当为矿山设计提供符合国家安全规定的技术资料。
第九条 矿山设计必须符合矿山安全规程和行业技术规范。
第十条 建设项目安全设施的设计,应当由具有设计资格的单位承担。
第十一条 建设项目的初步设计应当编制安全专篇,其主要内容:
(一)安全与职业危害因素分析;
(二)主要防范措施;
(三)预期效果评价;
(四)专用投资概算;
(五)存在的问题与建议。
第十二条 建设项目安全设施的设计,必须有劳动行政主管部门和工会组织参加审查。组织审查的单位或者建设单位应当在审查前一个月为劳动行政主管部门和工会组织提供设计说明书或其摘要及主要附图、安全专篇、劳动安全卫生预评价报告等资料。
建设项目安全设施的设计未经审查或者审查不合格的不得进行施工。
经批准的建设项目安全设施设计需要修改,必须征得原审查部门同意。
第十三条 建设项目安全设施的施工,必须由具有施工资格的单位承担。施工单位必须按照批准的设计施工,并对工程质量负责。
第十四条 建设项目验收前,劳动行政主管部门应组织专家对建设项目进行安全可行性论证和安全卫生评价,并提供安全卫生评价报告。
建设项目竣工验收,必须有劳动行政主管部门和工会组织参加。建设单位应当在验收前两个月为劳动行政主管部门和工会组织提供工程进度、安全设施完成情况、安全卫生评价报告书、矿山建设项目竣工验收审查表。
建设项目安全设施未经验收或者验收不合格的,不得投入生产和使用。
第十五条 劳动行政主管部门对建设项目安全设施的设计审查和竣工验收实行分级管理。

第三章 矿山开采的安全保障
第十六条 矿山开采必须编制作业规程,明确规定保证作业人员安全的技术措施和组织措施,并根据情况的变化及时修改和补充。
第十七条 矿山企业必须按采矿许可证规定的范围开采,禁止越界、越层开采。
矿山设计规定期限内保留的矿柱、岩柱,任何单位和个人不得开采和毁坏。
第十八条 矿山开采必须具备下列图纸资料:
(一)工程地质和水文地质图;
(二)矿山总布置图和采掘(采剥)工程平面图;
(三)井上井下对照图;
(四)矿井巷道、采场布置图;
(五)工艺流程图;
(六)矿山生产和安全保障的各主要系统图。
第十九条 矿山企业使用的下列设备、器材和防护用品,必须符合国家安全标准或者行业安全标准:
(一)凿岩(穿孔)、装药器(车)、支护、装载、运输提升、通风、排水、瓦斯抽放、压缩空气、起重设备和井控装备;
(二)电动机、变压器、配电柜、电气开关、电控装置;
(三)爆破器材、通讯器材、电缆、钢丝绳、支护材料、防火灭火器材;
(四)各种安全检测仪器仪表和生产用仪器仪表;
(五)安全帽、矿灯、安全网、安全绳、防尘防毒口罩、面罩、防护服、防护鞋(靴)、自救器等防护用品和救护设备;

(六)国家规定必须使用符合营家安全标准或者行业安全标准的其他设备、器材和防护用品。
第二十条 矿山企业的下列设备、仪器、用品,必须由法定检测机构定期进行监测、检验:
(一)提升设备、起重设备(含各种升降设备和钢丝绳);
(二)通风设备;
(三)防爆设备;
(四)矿内机动车辆;
(五)安全防护装置;
(六)安全检测仪器、仪表、矿灯;
(七)劳动防护用品;
(八)国家规定必须由法定检测机构进行监测检验的其他设备、仪器、用品。
第二十一条 矿山企业必须对机电设备及其防护装置、安全检测仪器定期检查、维修和按规定更新,并建立检查、维修档案。
操作电器设备的人员,必须采取可靠的绝缘保护措施。检修电器设备的人员,不得带电作业。
第二十二条 露天采剥作业,必须按照设计规定,控制采剥工作面的阶段高度、平台宽度和边坡角。工作面禁止形成伞檐、根底和空洞。采剥、排土及其他作业,不得给深部和邻近矿山造成危害。
第二十三条 开采有沼气的矿井,必须执行瓦斯检查制度。
第二十四条 开采过程中遇有下列情况之一,必须编制专门设计,并按照矿山安全规程规定履行审批手续或者报经市级以上管理矿山企业的主管部门批准:
(一)有煤(岩)与瓦斯突出危险的;
(二)有冲击地压的;
(三)在水体下面开采的;
(四)在地温异常或者有热水涌出的地区开采的;
(五)在需要保护的建筑物、构筑物和铁路、重要公路下面开采的。
第二十五条 矿山企业必须建立地面和井下防火制度,设置消防设施。
开采自然发火的矿山,防火、灭火及火区管理必须执行行业安全规程。
第二十六条 井下采掘作业遇有下列情况之一的,必须探水前进:
(一)接近合水的断层、流砂层、砾石层、溶洞或者陷落柱时;
(二)接近与地表水体或者与钻孔相通的地质破碎带时;
(三)接近积水的老窑、旧巷或者灌过泥浆的采空区时;
(四)现有出水征兆时;
(五)掘开隔离矿柱或者岩柱放水时。
第二十七条 开采放射性矿物,应当采取下列措施减少氡气析出量:
(一)主要进风巷道布置在矿脉以外;
(二)及时封闭采空区和已经报废或者暂时不用的井巷;
(三)留矿法采场采用下行通风;
(四)严格管理井下污水;
(五)能够减少氡气析出的其他措施。
第二十八条 开采石油天然气应当根据地质条件和作业环境编制井控程序和措施。
钻井作业应当按照钻井工程设计要求施工,钻开油(气)层前须经管理矿山企业的主管部门批准和检查井控装备、钻井液,采取防火、防硫等措施。
采油(气)井的射孔、压裂、酸化、采油(气)作业应当按照行业制定的规程操作,对井口失控应当有应急措施。
第二十九条 矿山企业作业场所的下列项目,必须符合矿山安全规程和行业技术规范:
(一)矿井的通风系统和供风量、风质、风速;
(二)露天矿的边坡角和台阶的宽度、高度;
(三)供电系统;
(四)提升、运输系统;
(五)防水、排水系统和防火、灭火系统;
(六)防瓦斯系统和防尘系统;
(七)有关矿山安全的其他项目。
第三十条 矿山的爆破作业和爆破器材的制造、储存、运输、试验及销毁,必须按照国家或者行业的有关安全规定和标准执行。
第三十一条 矿山企业的提升设备必须有声光兼备的信号装置。井底车场和井口之间,井口和绞车房之间,除有信号装置外,必须有直通电话。
斜井提升系统必须有防止跑车的装置和设施。行车时,井巷中禁止行人。
第三十二条 对作业场所中有毒有害物质、有害物理因素和井下空气含氧量,矿山企业必须按照国家标准或者行业标准和下列规定定期检测:
(一)粉尘作业地点,每月至少检测2次;
(二)三硝基甲苯作业点,每月至少检测1次;
(三)放射性物质作业点,每月至少检测3次;
(四)其他有毒有害物质作业点,井下每月至少检测1次,地面每三个月至少检测1次。
第三十三条 矿山企业对地表陷落区、排土场、矸石山、尾矿库必须建立检查、维护制度。对可能发生的塌陷、滑坡、溃坝等危害,应当采取预防措施。
第三十四条 矿山企业关闭坑口,必须在闭坑前三个月提出闭坑报告,内容包括:
(一)采掘范围及采空区处理情况;
(二)矿井报废的施工方案;
(三)对井口采取的封闭措施;
(四)闭坑后可能引起的危害应采取的预防措施;
(五)对其他不安全因素的处理方案。

第四章 矿山企业的安全管理
第三十五条 矿山企业必须遵守有关安全生产的法律、法规,建立、健全安全生产责任制。在计划、布置、检查、总结评比生产时,应当包括安全工作。
第三十六条 矿长(含矿务局长、矿山公司经理,下同)是矿山安全生产的第一责任者,对本企业的安全生产全面负责。
第三十七条 矿山企业应当有与本企业安全管理工作相适应的机构和人员负责安全管理工作。
第三十八条 以承包、联合或者其他形式从事采矿或者承建单项矿建工程项目,其安全管理由所在矿山企业负责。签订的承包或者联合的合同、协议,必须有安全生产内容,并明确规定各自的责任。
不得将矿山工程或者矿山企业发包给未取得安全生产资格的单位和个人。
矿山企业与职工签订劳动合同应当有劳动安全和劳动保护的内容。
第三十九条 矿山企业必须按《辽宁省城镇企业职工工伤保险规定》为职工办理工伤保险。
第四十条 矿长应当定期向职工代表大会或者职工大会报告安全工作,内容包括:
(一)企业安全生产重大决策和安全技术措施计划制定情况;
(二)职工安全教育和培训计划及执行情况;
(三)职工提出的改善劳动条件的建议和要求处理情况;
(四)事故处理意见的落实和事故隐患整改情况;
(五)有关安全工作的其他情况。
第四十一条 矿山企业的职工,每年接受不少于20小时的在职安全教育。
矿山企业必须按照下列规定对生产作业人员进行安全教育、培训:
(一)新进矿的井下工人,接受安全教育、培训时间不得少于72小时,考试合格后,必须在有经验的工人带领下工作4个月,经考核合格,方可独立上岗作业;
(二)新进露天矿的工人和油(气)田工人,接受安全教育、培训时间不得少于40小时,经考试合格,方可上岗作业;

(三)调换工种和采用新工艺作业的人员,必须重新培训,经考试合格,方可上岗作业。
职工安全教育、培训情况和考核结果,应当存档。
第四十二条 矿山企业特种作业人员必须按照国家有关规定经过专业安全培训考核,取得相应的作业证书,方可上岗作业。
取得作业证书的特种作业人员,必须定期接受复审。
第四十三条 矿长必须具备安全专业知识,具有领导安全生产和处理事故的能力,经考核合格,方可任职。
第四十四条 矿山企业必须每年编制矿山灾害预防和处理计划。情况发生变化时,应当进行修改。
矿长和矿总工程师应当组织职工学习矿山灾害预防和处理计划,并负责贯彻实施。
第四十五条 矿山企业必须按规定向职工发放保障安全生产必需的劳动防护用品和安全防护装备。
第四十六条 矿山企业必需按国家规定提取安全技术措施专项费用,并列入年度财务计划。安全技术措施专项费用必须用于防止伤亡事故及职业危害的安全技术措施工程、安全设施建设和改善劳动条件。

第五章 矿山安全的监督和管理
第四十七条 县级以上人民政府劳动行政主管部门,负责监督《矿山安全法》和本办法的实施。
第四十八条 劳动行政主管部门应当配备与矿山安全监督工作相适应的矿山安全监督员。矿山安全监督员由各级劳动行政主管部门提名,省劳动行政主管部门审核合格后聘任,并发《矿山安全监督员证》,报国务院劳动行政主管部门备案。
劳动行政主管部门应当组织专家对重大事故隐患和危险设施进行安全评估,依法提出处理意见。
劳动行政主管部门应当对矿长、特种作业人员和企业职工的培训基地、师资和培训效果进行监察。
第四十九条 矿山安全监督员必须熟悉矿山安全技术知识,掌握矿山安全法律、法规、标准,从事矿山工作两年以上,具有或者相当于中等专业以上学历。
第五十条 矿山安全监督员有权持证进入矿山企业现场检查,参加矿山企业召开的有关会议,调阅有关资料,向有关单位或者人员了解情况。
矿山安全监督员在检查中发现违章指挥、违章作业的行为,有权立即制止;情况紧急时,有权要求立即停止作业并从危险区内撤出作业人员;发现有危及职工安全健康的情况,按规定程序发出监督意见通知书。
第五十一条 县级以上人民政府管理矿山企业的主管部门根据需要配备矿山安全管理人员,对本行业矿山企业安全生产行使管理职责。

第六章 奖励与处罚
第五十二条 对有下列情况之一的企业或者个人,人民政府、劳动行政主管部门、管理矿山企业的主管部门、矿山企业应当给予表扬或者奖励:
(一)严格执行矿山安全法律、法规、规章、标准,矿山安全工作成绩显著的;
(二)提出合理化建议或者通过科学研究、发明创造、技术革新,对加强矿山安全、改善生产条件有重大贡献的;
(三)发现事故隐患及时报告或者采取紧急措施,为避免事故发生或者在事故抢险中有功的。
第五十三条 对有《中华人民共和国矿山安全法》第四十条所列行为之一,应当实施罚款的,分别按下列规定执行:
(一)未对职工进行安全教育、培训、分配职工上岗作业的,处以1000元至4万元罚款;
(二)使用不符合国家安全标准或者行业标准的设备、器材、防护用品和安全检测仪器的,处以5000元至5万元罚款;
(三)未按照规定提取或者使用安全技术措施专项费用的,处以1000元至5万元罚款;
(四)拒绝矿山安全监督人员现场检查或者在被检查时。隐瞒事故隐患,不如实反映情况的,处以1000元至2万元罚款;
(五)未按照规定及时、如实报告矿山事故的,处以1000元至3万元罚款。
对有《矿山安全法》第四十三条所列行为,应当实施罚款处罚的,按照工程总投资额的1%至5%计算,最高不超过10万元执行。
第五十四条 违反本办法规定,造成伤亡事故的,由负责结案审批的劳动行政主管部门按下列规定对矿山企业处以罚款:
(一)发生一次死亡1至2人或者重伤3人(含3人)以上责任事故的,处以5000元至1万元罚款;
(二)发生一次死亡3至5人重大责任事故的,处以1万元至4万元罚款;
(三)发生一次死亡6人以上(含6人)重大责任事故的,处以4万元至6万元罚款。
第五十五条 违反本办法规定,有下列行为之一的,由劳动行政主管部门责令限期改正,可处以1000元至2万元罚款:
(一)作业场所不符合安全要求的;
(二)在有冲击地压、瓦斯突出或者需要保护的建筑物、构筑物和铁路下面及水体下面开采,未编制专门设计或者专门设计未经批准的;
(三)未对设备进行定期检查、维修、保养的;
(四)擅自拆除、停止使用安全设施设备的;
(五)将矿山工程或者矿山企业发包给未取得安全资格证的单位和个人,合同没有规定安全事项的;
(六)建设项目未经“三同时”审批或者审批不合格,擅自设计、施工和投产使用的。
第五十六条 罚款处罚由劳动行政主管部门按照分级监督的权限执行。
罚款必须使用财政部门统一印制的罚款票据。罚款全额上缴同级财政。
第五十七条 当事人对行政处罚决定不服的,可以依法申请复议、提起诉讼。当事人逾期不申请复议也不向人民法院起诉、又不履行处罚决定的,作出处罚决定的机关可以申请人民法院强制执行。
第五十八条 矿山安全监督人员和安全管理人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,由所在单位或者上级主管部门给予行政处分;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第七章 附 则
第五十九条 本办法应用中的具体问题由省劳动行政主管部门负责解释。
第六十条 本办法自公布之日起施行。



1997年11月29日
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省政府办公厅关于印发第四届江苏省园艺博览会总体方案的通知

江苏省人民政府办公厅


苏政办发〔2005〕35号

省政府办公厅关于印发第四届江苏省园艺博览会总体方案的通知

  

各市人民政府,省各委、办、厅、局,省各直属单位:
  《第四届江苏省园艺博览会总体方案》已经省人民政府同意,现印发给你们,请认真做好各项筹备工作。

  

  二○○五年四月十二日
  

  第四届江苏省园艺博览会总体方案

  为全面展示江苏园林园艺水平,加快全省园林绿化建设和园林园艺产业化发展进程,努力改善人居环境质量,推进我省城市化和城市现代化建设步伐,促进全省经济、社会和环境的协调发展,决定于2005年9月在淮安市举办第四届江苏省园艺博览会(以下简称园博会)。园博会由省建设厅、农林厅和淮安市政府共同承办,其它12个省辖市政府协办。园博会总体方案如下:
  一、指导思想
  按照贯彻落实科学发展观的要求,以江苏历史文化底蕴为主线,以经济社会发展为依托,充分展示江苏园林、园艺事业的发展、进步与成就,加强行业技术交流与合作,加快园林园艺产业化发展步伐,积极探索营造人与自然和谐共存的人居环境,倡导健康文明的现代生活,为实现“两个率先”目标做出积极贡献。
  园博会办展的总体要求是:政府指导,各方协同,全民参与,市场运作,创新争优。园博园建设和各项园事花事活动将充分体现现代性、开放性、推广性和参与性,对全省园林绿化和园艺事业发展起到创新和示范作用。
  二、主题
  “蓝天碧水,吴韵楚风”
  三、举办时间
  2005年9月20日至10月下旬。
  四、组织机构
  为加强对园博会筹备工作的组织领导,成立第四届江苏省园艺博览会组委会,下设办公室,具体负责园博园建设、展品展览及相关活动的组织工作。各市要协调有关部门,切实做好本市的参展工作。
  五、总体安排及主要活动内容
  (一)主会场安排。
  园博会主会场(园博园)设在淮安市钵池山公园,同时在淮安市人民大会堂等地设立分会场。
  (二)主要活动内容。
  1.第四届江苏省园艺博览会开幕式。地点在钵池山公园。
  2.造园艺术展示,园艺精品展,盆景、根艺、赏石艺术精品展,园林园艺摄影、书画艺术展,地点在钵池山公园(园博园)。
  3.园林园艺科技交流暨学术研讨会。组织专家作专场学术报告,并进行盆景、根艺、插花等方面的专场示范表演活动。地点在淮安市人民大会堂。
  六、竞赛评比
  园博会将对园林景点、各项专题参展项目进行专项评比,分设造园艺术、盆景、赏石、根艺、插花及园艺精品等奖项,每个奖项设一、二、三等奖。评比工作采取专家评比和群众推荐相结合的形式,由园博会组委会评奖委员会具体负责,对获奖者给予适当奖励。评奖具体办法另行制定。
  七、工作分工
  本届园博会筹备工作时间紧、任务重、要求高,各地各有关部门要高度重视,积极支持,加强协作,按照组委会的统一部署和工作分工,切实采取措施,认真落实各项参展筹备工作。
  (一)组委会办公室。具体负责园博园建设、展品展览及相关活动的组织协调工作,研究制定筹备工作计划和实施方案并组织实施,组织好评奖和总结的有关工作,做好组委会交办的其它工作。
  (二)承办单位。省建设厅负责组织盆景、根艺、赏石艺术精品展和园林园艺科技交流暨学术研讨会。省农林厅负责组织园艺精品展。淮安市作为园博会的承办城市,按照组委会统一部署和总体方案要求,具体组织实施筹展与组展工作,并为各参展城市搞好服务,负责园博会开幕式、园林园艺摄影及书画艺术展等活动。
  (三)协办单位。各市按照园博会总体方案的要求,认真组织、精心设计建设本市参展景点,选择优秀展品参加各项专题展览和相关活动。
  本届园博会要充分借鉴前三届园博会的办展经验,力求创新、创优,提高综合效益。淮安市要积极探索市场化运作办法,广泛吸纳社会力量支持、参与园博会,高质量、高水平地完成各项工作,努力把本届园博会办成有较大影响的园林园艺盛会。
  


癌症三级止痛阶梯疗法指导原则

卫生部


癌症三级止痛阶梯疗法指导原则
卫生部


(1993年5月14日卫生部发布)


由于肿瘤的发生率在世界各地都有明显增高的趋向,目前已成为居民死亡的重要原因,严重威胁人民的生命和健康。当前,我国每年癌症发病人数约160万,每年死于癌症的人数已由70万上升到约130万。世界卫生组织(WHO)和我国卫生部都已将癌症列为急需解决的重点问
题之一。
癌症疼痛是一个普遍的世界性问题。有效的止痛治疗,尤其对于晚期癌症病人,是世界卫生组织癌症综合规划中四项重点之一。据世界卫生组织统计,目前全世界每年新发生的癌症患者约有700万,其中30~50%伴有不同程度的疼痛。在我国,最近的调查表明:在综合医院和专
科医院中的各期癌症病人中,伴有不同程度疼痛者占51.1%。由于整个社会,甚至医务人员对这一问题认识不足,致使在世界范围内有300~350万癌症病人蒙受疼痛之苦而得不到及时处理。我国是世界上最大的发展中国家,由于多种原因很多癌症病人在确诊时已属晚期。因此,
癌症止痛及姑息治疗在我国具有更为重要的意义。
世界卫生组织于1982年在意大利组织了专家会议,成立了世界卫生组织癌痛治疗专家委员会。经讨论一致认为应用现有的和为数有限的镇痛药物就可以解除大多数癌症病人的疼痛。并提出到2000年达到在全世界范围内“使癌症病人不痛”的目标。我国于1990年12月首次
在广州与世界卫生组织共同组织了全国性专题会议和学习班。我部于1991年4月以卫药发(91)第12号文下达了关于我国开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知。其目的是保证医疗上正当使用止痛剂,解除癌症病人的疼痛;但也要加强管理,防止滥用。1992年我们在
北京、合肥组织了国际学术会议和第二届学习班。为了使癌症病人三阶梯止痛治疗工作顺利进行,我们参考WHO的方案,制定了适合我国情况的指导原则,供各地有关人员参考。
一、癌痛治疗的三阶梯方法
对于癌症疼痛一般应首先明确诊断,以后再采取相应的方法治疗。目前国际上通常将癌症病人的疼痛分为四类:(1)直接由癌症引起的疼痛;(2)与癌症相关的疼痛;(3)与癌症治疗有关的疼痛;(4)与癌症无关的疼痛如病人原来就有的痛风和关节炎等。从我国最近的调查中
,(1)(2)原因分别占78.6%和6.0%,(3)占8.2%,而(4)占7.2%,并有6.7%的病人是由两种以上原因引起的疼痛。不言而喻,对于(1)(2)两种原因引起的疼痛,抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解,所以治疗原则应是抗肿瘤加止痛;而对(3)(
4)两种原因引起的疼痛则需进行止痛和其他有关的辅助治疗。
所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后,根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂,即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂;若为中度疼痛应选用弱阿片类药物;若为重度疼痛应选用强阿片类药物(表1)。注意镇痛剂
的使用应由弱到强逐级增加。
二、癌痛药物治疗的主要原则
(一)口服给药
应选择口服给药途径,尽可能避免创伤性给药途径,这样便于病人长期用药。尤其是对于强阿片类药物(如吗啡片及糖浆等),适当口服用药极少产生精神依赖性(成瘾性)或身体依赖性(<1%)。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果,而不是精神上的享受。同时,口服吗啡不符
合吸毒者的需求和效果。
(二)按时给药
止痛药应当有规律地“按时”给药(3~6小时给药一次)而不是“按需”给药——只在疼痛时给药。
(三)按阶梯给药(参见图和表1)。
表1 三阶梯止痛方法
-------------------------------
阶 梯 治 疗 药 物
-------------------------------
轻度疼痛 非阿片类止痛药士辅助药物
中度疼痛 弱阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物
重度疼痛 强阿片类士非阿片类止痛药士辅助药物
-------------------------------
图 略
图 三阶梯止痛方法
(四)用药应个体化,即应注意具体病人的实际疗效。
止痛药剂量应当根据病人的需要由小到大直至病人疼痛消失为止。而不应对药量限制过严,导致用药不足。
三、疼痛的分级及疗效的评价
(一)分级
0级:无痛
1级(轻度疼痛);虽有疼感但仍可忍受,并能正常生活,睡眠不受干扰。
2级(中度疼痛);疼痛明显,不能忍受,要求服用镇痛药物,睡眠受干扰。
3级(重度疼痛);疼痛剧烈不能忍受,需要镇痛药物,睡眠严重受到干扰,可伴有植物神经功能紊乱表现或被动体位。
(二)疗效的评价
由于疼痛是一主观现象,目前对给药后疗效的评价常用的方法有二:(1)主诉疼痛程度的变化,(2)划线法,即将疼痛分为0度~10度(不痛、轻微疼痛到极度疼痛),让病人在服药后自己划线以表示疼痛程度的变化。这种方法已在很多国家应用,不但可以明确表达病人疼痛的
程度,而且可以反映给药后的动态变化。
疗效可根据以上记录分为:
完全缓解(CR):治疗后完全无痛。
部分缓解(PR):疼痛较给药前明显减轻,睡眠基本上不受干扰,能正常生活。
轻度缓解(MR):疼痛较给药前减轻,但仍感明显疼痛,睡眠仍受干扰。
无 效(NP):与治疗前比较无减轻。
四、根据三阶梯原则推荐的几种镇痛剂(表2,3,4)。
表2 用于轻度癌痛的药物
------------------------------------------
种 类 药 物 每次推荐剂量 用 法 副 作 用
------------------------------------------
胃肠功能紊乱,大
代表药物 阿斯匹林 100~250mg P.0.q4~6h 便出血,若每天>4
克能增加副作用
主要药物 扑热息痛 500~1000mg P.0.q4~6h 肝脏毒性损害
去痛片 1~2片 P.0.q4~6h
可选择药物 布洛芬、高乌甲素、消炎痛栓剂(肛内)
------------------------------------------
表3 用于中度癌痛的药物
--------------------------------------------
种 类 药 物 每次推荐剂量 用 法 副 作 用
--------------------------------------------
代表药物 可待因 30~60mg P.0.q4~6h 便秘
主要药物 氨酚待因* 1~2片 P.0.q4~6h 便秘、肝毒性损害、
氨酚待因Ⅱ号** 1~2片 P.0.q4~6h 头昏、恶心、呕吐
强痛定 30~90mg P.0.q4~6h
100mg imq6~8h
曲马多 50~100mg P.0.q4~6h 头昏、纳差、恶心、
呕吐、多汗偶有心
100~200mg imq6~8h 慌、气短
可选择药物 高乌甲素注射液、丙氧氨酚片***
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*氨酚待因为可待因8.4mg和扑热息痛500mg制成的片剂
**氨酚待因Ⅱ号为可待因15mg和扑热息痛300mg制成的片剂
***丙氧氨酚为萘磺酸右丙氧芬和扑热息痛的复方制剂P.0.q4~6h
表4 用于重度癌痛的药物
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种 类 药 物 每次推荐剂量 用 法 副 作 用
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代表药物 吗啡口 首次给药5~30mg个 P.0.q4~6h 便秘、恶心、呕吐、头
服片* 体差异很大,应调整找 皮下或im 昏、呼吸抑制
出合适剂量以完全控制
疼痛为准
主要药物 哌替啶 首次给药50~100mgp.0.q3h 恶心、呕吐、呼吸抑制、
必要时也可im 中枢神经中毒症状(如震
颤、烦躁、抽搐)
二氢埃托啡 首次给药20~40μg 舌下q2~3h 恶心、呕吐、头昏、纳差
可选择药物 丁丙诺啡、美散痛、安侬痛、羟甲左马喃、二氢吗啡酮
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*也可采用吗啡缓释片
五、辅助药物的使用
辅助药物的使用原则包括:(1)治疗特殊类型的疼痛;(2)改善癌症病人通常发生的其它症状;(3)增加主要药物的镇痛效果或减轻副作用;(4)辅助药物不能常规给予,应根据病人的需要而定。
辅助药物的种类的其基本作用特点(表5)。
正确、适当地应用辅助药物可使病人的疼痛迅速得到完全而长期的缓解。有明显焦虑的病人如同时给予奋乃静、氟哌西醇、安定等,不但疼痛减轻,而且病人伴有的失眠、烦躁等症状均可得到缓解。对神经受压或损伤及颅内压增高引起的疼痛,如同时给予皮质激素,镇痛效果可以明显
加强。
六、注意事项
(一)何时开始镇痛药物治疗?
一般传统观念认为多在患者临终前数周(例如最后的二个月)开始镇痛药物治疗。但是实际上在“终末期”到来之前数月,甚至数年患者就已出现间断的或持续性和顽固性疼痛,给病人带来难以忍受的痛苦。医护人员应当改变观念,对有疼痛的病人应果断地采取各种治疗手段,设法解
除病人的痛苦。从根本上讲,没有任何理由去等待那个所谓的“终末期”,让病人忍受本可控制而由于人为的原因不去控制的精神上和肉体上的痛苦。不但如此,疼痛还将使病人一般状况迅速恶化,免疫机能降低,对进一步治疗十分不利。
(二)各期病人和各类疼痛的处理原则
对早期病人的持续性疼痛可采用非药物性治疗方法,如充分解释使病人放松、气功锻炼、针对肿瘤本身的各种治疗和物理治疗等。随着肿瘤进展或治疗失败,只有镇痛药物才能有效地控制疼痛;此后,患者进入需要长期持续使用麻醉剂的阶段。麻醉药物的需要剂量往往大大超过一般常
用剂量。然而,这种大剂量、超长期的治疗方案在目前晚期癌症患者疼痛的治疗中起着非常重要的作用。吗啡是人类最早使用,目前仍广泛应用的麻醉剂。用于治疗剧烈疼痛的推荐剂量一般为肌肉注射10mg,这一剂量适宜术后止痛,若用于控制癌症疼痛往往需要更大的剂量。因此,1
0mg肌注或相当于这一肌注剂量的口服吗啡可以作为起始剂量应用,用药后应立即对疼痛缓解作出评价,直到选出合适的剂量完全控制疼痛为止。目前多数专家应用的剂量是分次口服60~3000mg/日。迄今,尚无最大限制剂量报告。临床常见不足量治疗的原因有二:一是剂量偏
低,二是给药间隔时间过长。增加吗啡用量,可以缓解那些不断进展的癌性疼痛,但吗啡对神经损伤性疼痛疗效较差。
表5 辅助药物的种类及其作用特点
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|药物种类|止痛作用|抗忧郁作用|抗焦虑作用|肌肉松驰|止吐|抗癫痫
-|----|----|-----|-----|----|--|---
解|酰胺咪嗪| +a | | | | |
痉| | | | | | |
药|苯妥英钠| +a | | | | |
-|----|----|-----|-----|----|--|---
|奋乃静 | | | + | | +|
精|氯丙嗪 | | | + | (+)| +|
神|氟哌啶醇| | | + | | +| +
治|羟嗪 | + | | + | | +|
疗|安定 | | | + | + | |
药|阿米替林| +b | + | (+) | | |
-|----|----|-----|-----|----|--|---
皮|强的松 | +c | | | | |
质| | | (+) | | | |
激| | | (+) | | | |
素|地塞米松| +c | | | | |
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a.通常对针刺样疼痛有效。
b.通常对伴有感觉异常的疼痛如浅表性的灼痛有效。
c.通常对神经受压,脊髓压迫及颅内高压所致的疼痛有效。
神经损伤性疼痛主要见于神经干损伤后。肿瘤本身及其各种治疗方法均可引起这种损害。由于麻醉剂对这类疼痛疗效不佳,增加剂量只会加重副作用而没有相应的疗效增加。抗抑郁药及抗惊厥药治疗这一类疼痛有效,但必须合理掌握给药时间并让病人了解需要耐心等待疗效的出现。另
外,有的病人可以通过交感神经阻滞或硬膜外阻滞得以缓解。
如何合理地联合或交替应用前述的各类药物,以期提高镇痛效果、减少耐受和减轻副作用,是目前值得深入研究的课题。我国各地医务工作者已积累了相当的经验,希望不断总结交流,制定符合我国情况的联合及交替用药的常规。
(三)给药途径问题
绝大部分癌症疼痛可以通过口服止痛药物得到良好的控制,对于一些晚期不能口服的病人可采用颊/舌下含药的方法给药,疗效与口服相当。直肠给药在上述两种方法均不能应时才予以考虑。有人报道肛门栓剂用药比口服时的剂量有时要大一些才能显效。另外其他镇痛药如曲马多和一
些辅助止痛剂如消炎痛等也可肛门给药。
不能口服或口含用药的病人,最合适的给药途径是皮下或静脉连续给药。现有多种超小型药泵,将其蝴蝶针置于皮下或中心静脉管内以保证持续不断地给药。这种给药方法需要2~7天更换一次针头。
除此以外,尚有极少数病人需要椎管内麻醉或局部麻醉才能解除疼痛。应该慎重选择这种给药途径,因为操作比较复杂,护理也需特别谨慎,否则会给终末期患者及其家属带来诸多不便。临床上,或统计学上并没有证明这种治疗方式能在降低药物用量、减少毒副作用、增加治疗效果诸
方面具有更大的优越性。
(四)耐受性的防止和处理
如前所述,对于慢性疼痛长期使用镇痛药物的病人,耐受性是一个实际问题。随着用药时间延长,所需的药量也愈来愈大,各种不良反应也随之而来。以致病人生活质量下降,甚至不能自理生活。根据多数学者的经验,解决或减少药物耐受性的方法有:(1)尽可能综合应用辅助药加
强镇痛效果;(2)交替应用不同类型的镇痛药而不要自始至终单用一种药物;(3)病人疼痛减轻后,药物剂量可在数日后逐渐调整,用药间隔时间也可适当延长;(4)配合其他止痛方法和给药途径。
(五)医护人员观念的更新
为了实施三阶梯止痛方法,医护人员应加强学习,更新某些观念。(1)对癌症疼痛和姑息治疗应予重视。WHO已将这一项目与病因预防、早期发现和早期诊断及根治性综合治疗并列为世界范围内解决肿瘤问题的四个重点。通过控制疼痛和姑息治疗,可以改善病人的生活质量,以致
延长生存时间;(2)世界各地包括我国的经验业已表明:三阶梯止痛方法,即使用现有比较简单的方法可使80%-85%的癌症病人完全无痛;(3)只要适当掌握,麻醉药品的精神依赖,即成瘾十分罕见。所以医护人员及家属甚至病人都不必顾虑。当然,我们也不提倡不必要和不适
当地使用镇痛药物;(4)在医学教育中应加入对癌痛治疗的内容,使医学生不但学会如何治疗癌症而且应掌握癌症引起的疼痛的治疗方法。
(六)麻醉药品的供应和管制
40余年来,我国在禁毒、戒毒方面的成绩是很大的。但在近几年,吸毒现象在我国一些地区又开始蔓延。我国政府已加强了对麻醉药品的管理并成立了麻醉品专家委员会。但是麻醉品的滥用不应影响医疗上麻醉药品的正常使用。
为此,卫生部已于1991年4月下达了开展“癌症病人三级止痛阶梯治疗”工作的通知。目前,在市县级医院麻醉药品已保证供应,包括口服氨酚待因、可待因、吗啡及二氢埃托啡等阿片类药物。但需凭医生处方领取。吗啡、度冷丁和二氢埃托啡应用麻醉药品专用的红色处方,氨酚
待因可用普通处方。对于麻醉药品医生在使用时应在病例上登记,药品管理应当掌握两个基本原则:(1)保证病人镇痛药的需求,做到正确和充分地应用,包括麻醉药品;(2)保证安全管理,禁止滥用麻醉药品。



1993年5月14日