国家卫生和计划生育委员会办公厅


关于印发《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》的通知


　　

各省、自治区、直辖市卫生厅局（卫生计生委），新疆生产建设兵团卫生局：
　　为有效应对人感染H7N9禽流感疫情，进一步做好人感染H7N9禽流感病例的医疗救治工作，我委组织国家人感染H7N9禽流感临床专家组，结合现有病例诊疗经验，对《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》进行了修订、完善，形成了《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第2版）》。现印发给你们，供医疗机构在人感染H7N9禽流感临床诊疗工作中参考使用。
　　2013年4月2日印发的《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第1版）》（卫发明电〔2013〕5号）同时废止。

附件：人感染H7N9禽流感诊疗方案.doc
http://www.moh.gov.cn/ewebeditor/uploadfile/2013/04/20130410212136993.doc


　　　　　　　　　国家卫生和计划生育委员会办公厅

2013年4月10日






附件
人感染H7N9禽流感诊疗方案
（2013年第2版）

　　　　人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。自2013年2月以来，上海市、安徽省、江苏省、浙江省先后发生不明原因重症肺炎病例，其中确诊人感染H7N9禽流感33例，9例死亡。均为散发病例。
　　　　早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强重症病例救治，注意中西医并重，是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。
　　　　一、病原学
　　　　禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80～120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素（H）和神经氨酸酶（N）蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型（H1～H16）和9个N亚型（N1～N9）。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。
　　　　禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65℃加热30分钟或煮沸（100℃）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4℃水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。
　　　　二、流行病学
　　　　（一）传染源。目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。
　　　　（二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。
　　　　（三）高危人群 。在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。
　　　　三、临床表现
　　　　根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。
　　　　（一）症状、体征和临床特点。
　　　　患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39℃以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。
　　　　（二）实验室检查。
　　　　1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。
　　　　2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。
　　　　3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。
　　　　（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。
　　　　（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。
　　　　（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。
　　　　（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
　　　　（三）胸部影像学检查。发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。
　　　　（四）预后。人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。
　　　　四、诊断与鉴别诊断
　　　　（一）诊断。根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。
　　　　1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。
　　　　2.诊断标准。
　　　　（1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。
　　　　（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。
　　　　重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。
　　　（二）鉴别诊断。应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。
　　　　 五、治疗
　　　　（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。
　　　　（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。
　　　　（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物（见附件）。
　　　　1.抗病毒药物使用原则。
　　　　（1）在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。
　　　　（2）抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用：
　　　　①人感染H7N9禽流感病例；
　　　　②甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；
　　　　③甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：
　　　　A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；
　　　　B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；
　　　　C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；
　　　　D.其他不明原因肺炎病例。
　　　　（3）对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。
　　　　 2.神经氨酸酶抑制剂：
　　　　（1）奥司他韦（Oseltamivir）：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液。
　　　　（2）扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。
　　　　（3）帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应。
　　　　轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。
　　　　3.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（Amantadine）和金刚乙胺（Rimantadine）耐药，不建议单独使用。
　　　　（四）中医药治疗。
　　　　1.发热、高热、咳嗽、痰少、喘闷、白细胞减少或疑似、确诊等患者：
　　　　疫毒犯肺，肺失宣降证。
　　　　症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。舌红苔薄，脉数滑。舌红苔薄，脉滑数。治法：清热解毒，宣肺止咳。
　　　　参考处方和剂量：银翘散合白虎汤。
　　　　金银花30g、连翘15g、炒杏仁15g、生石膏30g
　　　　知母10g、桑叶15g、芦根30g、青蒿15g
　　　　黄芩15g、生甘草6g
　　　　水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服一次。
　　　　加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。
　　　　中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、金莲清热泡腾片等具有清热解毒，宣肺止咳功效的药物。
　　　　中药注射液：喜炎平注射液、热毒宁注射液、参麦注射液。
　　　　2.高热、急性呼吸窘迫综合征、感染性休克等患者：
　　　　疫毒壅肺，内闭外脱证。
　　　　症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，或见咯吐粉红色泡沫痰，伴四末不温，四肢厥逆，躁扰不安，甚则神昏谵语。舌暗红，脉沉细数或脉微欲绝。
　　　　治法：解毒泻肺，益气固脱。
　　　　参考处方和剂量：宣白承气汤合参萸汤。
　　　　生大黄10g、全瓜蒌30g、炒杏仁10g、炒葶苈子30g
　　　　生石膏30g、生栀子10g、虎杖15g、莱菔子15g
　　　　山萸肉15g、西洋参15g
　　　　水煎服，每日1—2剂，每4—6小时口服或鼻饲一次。
　　　　加减：
　　　　高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；
　　　　肢冷、汗出淋漓者加炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；
　　　　咯血者加赤芍、仙鹤草、功劳叶；
　　　　口唇紫绀者加益母草、黄芪、当归。
　　　　中成药：可选择参麦注射液、参附注射液、喜炎平注射液、热毒宁注射液。
　　　　3. 以上中药汤剂、中成药和中药注射液不作为预防使用。
　　　　（五）加强支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水、增加营养，给予易消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。
　　　　（六）重症病例的治疗。对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。
　　　　1.呼吸功能支持：
　　　　（1）机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。
　　　　①无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。
　　　　②有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。
　　　　（2）体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO。
　　　　（3）其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。
　　　　2.循环支持：加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。有条件进行血流动力学监测并指导治疗。
　　　　3.其他治疗：在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。
　　　　六、其它
　　　　严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据《人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南（2013年版）》的相关规定。
　　　　七、转科或出院标准
　　　　（一）因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗。
　　　　（二）体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。
　　　　
　　　　附件：有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图

　　　　
附件

有疫情地区人感染H7N9禽流感
早检早治流程图


流感样病例

采集呼吸道标本

甲型流感病毒抗原快速检测
　　　　　　　　　

抗病毒治疗 阳性 阴性 抗病毒治疗

核酸检测、病毒分离

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　阳性 阴性
　
　　　　　　　　　　　　　　　　　确诊病例 排除人感染H7N9禽流感

A.有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者；发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样病例；
B.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例；
C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；
D.其他不明原因肺炎病例。
天津市人大常委会


天津市人民代表大会常务委员会

公 告

第四十九号


　　《天津市人体器官捐献条例》已由天津市第十五届人民代表大会常务委员会第三十七次会议于2012年12月24日通过，现予公布，自2013年3月1日起施行。



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　天津市人民代表大会常务委员会　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2012年12月24日　


　　
　　　　　
天津市人体器官捐献条例

（2012年12月24日天津市第十五届人民代表大会常务委员会第三十七次会议通过）



第一章　总　则
　　第一条　为了规范人体器官捐献行为，保障捐献人的合法权益，倡导捐献人体器官挽救生命的人道主义精神，推动社会文明进步，结合本市实际情况，制定本条例。
　　第二条　本市行政区域内的人体器官捐献及其相关活动适用本条例。
　　本条例所称人体器官，是指身故后仍然具有特定功能的心脏、肺脏、肝脏、肾脏、胰腺等人体器官。
　　第三条　人体器官捐献应当遵循自愿、无偿的原则。
　　本市鼓励捐献人体器官。有关单位和个人对捐献人体器官的行为，应当给予支持。
　　分配和利用捐献的人体器官应当遵循科学、公平、公正的原则，并遵守国家有关规定。
　　第四条　本市各级人民政府及卫生、民政、交通、公安、财政等有关部门应当依法采取措施，积极支持人体器官捐献工作。
　　第五条　报刊、广播、电视、网络等媒体，应当结合自身特点开展人体器官捐献公益宣传，促进形成有利于人体器官捐献的社会氛围。
　　第六条　机关、团体、部队、企业事业单位和居民委员会、村民委员会，应当协助红十字会宣传人体器官捐献的意义，普及人体器官捐献的科学知识，推动人体器官捐献工作的开展。
　　第七条　市人民政府、市卫生行政管理部门、市红十字会对在人体器官捐献工作中做出突出成绩的单位和个人给予奖励。

第二章 组织职责
　　第八条　市人体器官捐献委员会负责人体器官捐献的组织协调和推动工作。
　　市卫生行政管理部门负责人体器官捐献的监督管理工作。
　　市红十字会负责人体器官捐献的宣传动员、捐献登记、捐献见证、捐献颁证、人道救助、缅怀纪念等工作。
　　第九条　市红十字会应当在红十字会组织和医疗机构的人员中选定人体器官捐献协调员。
　　人体器官捐献协调员应当品行端正，热心公益，了解人体器官捐献的相关知识，并具有相应的沟通协调能力。
　　市红十字会对人体器官捐献协调员应当进行培训，统一登记注册，颁发证件，并对其开展业务予以指导和监督。
　　第十条　人体器官捐献协调员负责人体器官捐献的知识普及、宣传咨询、信息报送，与具有捐献意愿的人员及其亲属沟通交流，参与人体器官捐献者的缅怀纪念活动。
　　第十一条　本市医疗机构应当积极支持开展人体器官捐献工作，宣传人体器官捐献科学知识，及时向市红十字会提供相关信息。

第三章 捐献登记
　　第十二条　市红十字会及其委托的区县红十字会是人体器官捐献的登记机构。
　　人体器官捐献登记机构应当将其联系地址、联系方式等信息向社会公布。
　　第十三条　市红十字会建立并完善人体器官捐献登记系统。
　　人体器官捐献登记系统应当包括人体器官捐献的捐献登记、器官获取、器官分配、器官移植等相关信息。
　　第十四条　捐献人体器官应当由本人以书面形式表示捐献意愿，并向人体器官捐献登记机构办理登记手续。人体器官捐献登记机构、人体器官捐献协调员应当协助其完成捐献登记。
　　捐献意愿登记后，市红十字会应当为捐献意愿表达人颁发人体器官捐献登记证。
　　第十五条　捐献意愿表达人的配偶、成年子女、父母应当尊重捐献意愿表达人的捐献意愿。
　　第十六条　捐献意愿登记后，本人可以要求变更或者撤销登记。登记机构应当及时予以变更或者撤销。
　　捐献意愿登记后，本人有权查询人体器官捐献登记系统中的本人登记情况，登记机构应当予以协助。
　　第十七条　生前未明示不捐献人体器官的人身故后，其配偶、成年子女、父母可以以书面形式共同表示同意捐献该死者的人体器官。
　　以前款规定形式捐献人体器官的，有关捐献信息应当记入人体器官捐献登记系统。


第四章 权利保障
　　第十八条　捐献意愿表达人和捐献者的捐献意愿、捐献行为、人格尊严受法律保护和社会尊重。
　　第十九条　捐献者的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女在病情救治需要接受人体器官移植时，可以优先排序。
　　第二十条　医疗机构及相关医务人员应当对捐献者遗体进行符合伦理原则的医学处理，尊重捐献者的尊严。
　　第二十一条　民政部门应当免除捐献者的丧葬费用，并为丧葬事宜提供便利条件。
　　第二十二条　市红十字会应当向捐献者亲属颁发人体器官捐献荣誉证书，设置捐献者纪念设施，定期组织开展悼念活动。
　　第二十三条　市红十字会可以设立人体器官捐献救助基金，按照本市有关规定用于救助经济困难的捐献者家庭。
　　红十字会及相关单位根据需要，应当对家庭经济困难的捐献者亲属给予必要的关怀和帮助。
　　第二十四条　人体器官捐献协调员、医务人员依法开展人体器官捐献工作，其合法权益受法律保护，相关单位和个人应当予以支持和协助，并提供便利条件。

第五章 监督管理
　　第二十五条　市卫生行政管理部门应当对人体器官捐献登记机构和医疗机构的人体器官捐献及相关工作实施监督、检查。
　　市红十字会应当将人体器官捐献的登记信息、完成捐献的信息和相关工作情况，定期向市卫生行政管理部门备案。
　　第二十六条　医疗机构应当将有关器官获取、器官移植等信息及时报告市红十字会。
　　第二十七条　市卫生行政管理部门、红十字会、相关医疗机构及其工作人员，应当对与人体器官捐献相关的信息和资料予以保密。
　　第二十八条　市红十字会的人体器官捐献登记工作、市卫生行政管理部门的相关监督管理工作，应当接受社会监督。
　　任何组织和个人都有权向市卫生行政管理部门或者有关司法部门举报涉及人体器官的违法行为。有关部门应当及时予以查处，对构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章 附　则
　　第二十九条　亲属之间捐献活体器官的，按照国家有关规定办理，相关捐献信息应当纳入人体器官捐献登记系统。
　　捐献人体角膜，参照本条例执行。
　　第三十条　捐献意愿表达人在办理人体器官捐献登记的同时，表达捐献遗体意愿的，红十字会应当一并办理捐献遗体登记相关事宜。
　　第三十一条　本条例自2013年3月1日起施行。